Abortus Iminens

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG MASALAH

Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian, sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini tentu akan menimbulkan masalah bagi wanita seperti tekanan psikologis dan masalah kesehatan lainnya, sehingga ditinjau dari berbagai aspek, keadaan ini harus ditangani secara cepat, tepat, dan sesuai dengan kondisi pasien. (Anonim, 2007)

Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti implantasi ovum, karsinoma serviks, abortus, mola hidatidosa, kehamilan ektopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/serviks seperti varises, perlukaan, erosi, dan polip. Semua keadaan ini akan membahayakan keadaan pasien jika tidak ditangani dengan baik. (Christian, 2004)

Sehingga semua wanita dengan perdarahan pervaginam selama kehamilan seharusnya perlu penanganan dokter spesialis. Peranan ultrasonografi/USG, vaginal smear, pemeriksaan hemoglobin, fibrinogen pada pada missed abortion, pemeriksaan inkompabilitas ABO dan lain-lain, sangat diperlukan.  (Abdul dkk, 2003)

Dari data di atas dapat diketahui bahwa perdarahan selama kehamilan ini harus diwaspadai karena semua keadaan ini akan membahayakan seorang wanita. Seperti pada kasus scenario 1 Blok Sistem Reproduksi seorang wanita datang dengan keluhan haid terlambat, mual muntah dan perdarahan pervaginam. Keluhan tersebut memiliki banyak kemungkinan penyakit. Untuk itu, hal ini perlu diurai agar dapat menegakkan diagnosis dan penerapan terapi yang sesuai.

Skenario

Seorang perempuan 19 tahun sejak 3 bulan yang lalu tidak mendapatkan haid dan sudah dilakukan pemeriksaan tes kehamilan dan hasilnya positif. Sejak tiga hari mengeluarkan darah dari vagina sedikit-sedikit. Sebelumnya haid teratur tiap builan dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Penderita merasa payudara tegang, mual, dan muntah-muntah terutama pagi hari. Setiap kali makan atau minum selalu muntah lagi, dan penderita sudah minum obat anti muntah, tetapi muntah tidak berkurang. Badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Sudah 3 tahun ini penderita mengkonsumsi rokok dan alkohol.

Penderita datang ke polikilinik dan di periksa oleh dokter umum. Di sana dokter memeriksa penderita untuk mendapatkan gejala dan tanda lainnya. Pada pemeriksaan fisik didaptakan suhu badab normal, mulut kering, dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 jari diatas simfisis. Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium uteri eksternum tertutup dan keluar darah segar. Dokter tersebut menyarankan agar penderita di rawat inap untuk memperbaikki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi.

Hipotesis

Pasien dalam skenario menderita abortus iminens disertai hiperemesis gravidarum.

B.     RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana tanda dan gejala pada pasien dapat muncul serta apakah tanda dan gejala tersebut merupakan tanda dan gejala adanya kehamilan?
2. Apa yang menyebabkan keluar darah dari pasien?
3. Apa sajakah macam alat kontrasepsi dan keuntungan serta kerugiannya?
4. Mengapa sudah diberi obat anti muntah tetapi tetap muntah?
5. Bagaimana pengaruh rokok dan alkohol terhadap kondisi pasien?
6. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada pasien?
7. Apa tujuan dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien?
8. Bagaimana penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien?

C.    TUJUAN

1. Mengetahui siklus ovulasi, menstruasi, dan kehamilan.
2. Mengetahu tanda-tanda kehamilan.
3. Mengetahui macam-macam alat kontrasepsi serta pengaruhnya.
4. Mengetahui mekanisme gejala yang terjadi pada pasien.
5. Mengetahui efek rokok dan alkohol bagi janin dan ibu.
6. Mengetahui manfaat dari pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan pada pasien dan interpretasinya.
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien

D.    MANFAAT

1. Menjelaskan ilmu dasar system reproduksi melingkupi anatomi, fisiologi, histology, dan biologi
2. Menjelaskan klasifikasi macam penykait, penyebab gangguan, pemeriksaan, komplikasi, penatalaksanaan, dan prognosis, tentang penyakit system reproduksi
3. Menjelaskan keadaan normal dan patologis pada kasus ginekologi seperti kelainan genetic kongenitalm perdarahan abnormal uterus dan obstetric seperti fisiologi organ reproduksi, kehamilan

BAB II

STUDI PUSTAKA

A.    EMBRIOLOGI ORGANA GENITALIA FEMININA

Perkembangan organ reproduksi wanita dimulai dari perkembangan organ genitalia interna. Pada minggu keenam duktus Mulleri (duktus paranefros) yang berasal dari epitel selom, ditemukan pada lateral dan paralel dengan duktus Wolfii (duktus mesonefros) sebagai pipa solid. Pipa solid ini tumbuh dari kranial ke kaudal; sementara itu bagian kranialnya menunjukkan suatu kanalisasi yang terbuka ke ruang selom. Lubang ini akan menjadi ostium abdominale tubae uterinae dengan fimbria-nya. Berlanjut ke kaudal kedua duktus Mulleri kanan dan kiri pada tempat yang akan menjadi pintu atas panggul membelok ke medial dan melintasi duktus mesonefros (Wolfii) di sebelah depan. Duktus Mulleri kiri dan kanan terus tumbuh ke distal dan menonjol ke sinus urogenitalis. Tonjolan duktus Mulleri di sinus urogenitalis dikenal sebagai tuberkulum Mulleri, yang terjadi pada minggu kedelapan. Fusi antara kedua duktus Mulleri terjadi di bagian kaudal dan berlangsung terus ke kranial; dari bagian yang berfungsi ini dibentuk uterus dan sebagian dari vagina. Pada permulaan di dalam saluran yang berfungsi terdapat septum yang vertikal. Pada akhir bulan ketiga septum ini hilang. (Hanifa, 2008)

Bagian kranial duktus Mulleri kanan dan kiri yang tidak berfusi menjadi tuba fallopii dengan fimbria-nya pada ostium abdominale tubae uterinae. Sisa bagian paling kranial duktus Mulleri kadang-kadang tidak ikut membentuk infundibulum tuba, akan tetapi akan tampak sebagai hidatida Morgagnii. Jaringan mesenkim di sekitar duktus Mulleri membentuk jaringan ikat dan otot tuba fallopii, uterus, dan vagina pada bulan kelima. (Hanifa, 2008)

3

Vagina berasal dari entoderm (bagian yang dibentuk oleh sinus urogenitalis) dan mesoderm (bagian yang dibentuk oleh duktus Mulleri). Apabila ujung kaudal duktus Mulleri menyentuh dinding sinus urogenitalis, maka dinding ini berproliferasi dan membentuk vaginal plate. Vaginal plate memanjang dan mendorong sinus urogenitalis ke bawah, yang menjadi dangkal dan lebih lebar, dan membentuk vestibulum. Dalam vaginal plate terbentuk lumen, dan lumen ini berhubungan dengan lumen duktus Mulleri. Dengan demikian epitel sinus urogenitalis menyentuh epitel duktus Mulleri yang menurut beberapa sumber tempat tersebut berada di bagian dua pertiga atas vagina. Pada janin berumur lima bulan seluruh vagina sudah terbentuk. Bagian kaudalnya masih tetap tertutup oleh suatu membran, yaitu hymen, yang terbentuk oleh lapisan tipis sinus urogenitalis. Pada dinding lateral vagina dapat ditemukan sisa-sisa duktus Wolfii dalam bentuk kista Gartner. (Hanifa, 2008)

Selanjutnya perkembangan organ genitalia eksterna dimulai dengan peristiwa dalam masa gastrula sebagian dari mesoderm tumbuh antara ektoderm dan entoderm di sekitar membran kloaka. Hal tersebut menimbulkan penonjolan di garis tengah yang dinamakan genital tubercle. Pada pria genital tubercle akan menjadi penis, sedangkan pada wanita menjadi klitoris. Kaudal dan kiri-kanan genital tubercle terdapat lipatan, yang menutup di belakang dan melingkari vestibulum. Lipatan ini menjadi labium minus, dan di vestibulum bermuara urethra dan vagina. Labium kanan dan kiri terdapat penonjolan yang menjadi labium majus. Pada labium majus terdapat kelenjar, glandula Bartholini yang bermuara ke medial; kanan dan kiri orificium urethra externum terdapat kelenjar-kelenjar kecil yaitu glandula paraurethralis Skene. (Hanifa, 2008:36-43)

B.     ANATOMI ORGANA GENITALIA FEMININA

Organ-organ internal sistem reproduksi perempuan terdiri dari dua ovarium, uterus dan vagina. Genitalia eksterna secara keseluruhan disebut vulva dan terdiri dari struktur-struktur yang tampak dari luar, mulai dari pubis sampai ke perineum. Pada perempuan dewasa, ovarium berkembang dan melepaskan satu telur (oogenesis) dan menghasilkan hormon-hormon steroid : estrogen-estron (E1), estradiol (E2) dan estriol (E3)-dan androgen serta progesteron.

Tuba fallopii adalah penghubung ovarium dengan uterus dan bermuara kedalam rongga uterus, sehingga terjadi hubungan yang langsung dari rongga peritoneal dengan rongga uterus. Uterus terletak di tengah-tengah panggul dan secara struktur dibagi menjadi badan atau korpus dan serviks. Lapisan dalam, endometrium, terdiri dari permukaan epithelium, kelenjar dan jaringan ikat (stroma). Endometrium dilepas selama menstruasi. Pada bagian terbawah dari korpus terdapat os internal dari serviks. Os eksternal terletak pada ujung bawah serviks. Dengan demikian kanalis serviks merupakan penghubung antara rongga korpus uteri, melalui os internal dan os eksternal, dengan vagina (Price dkk, 2006).

C.    SIKLUS MENSTRUASI

1.      Siklus Ovarium

Fase Folikular

Diawali dengan hari pertama menstruasi, FSH merangsang pertumbuhan beberapa folikel primordial, hanya satu folikel menjadi folikel deGraaf dan yang lain degenerasi.

Fase Luteal

            LH merangsang ovulasi. Folikel matang dan terbentuk korpus luteum yang mensekresi sejumlah kecil estrogen dan progesteron yang makin lama makin meningkat.

2.      Siklus Endometrium

Fase Proliferasi

            Kadar estrogen meningkat merangsang stroma endometrium untuk tumbuh dan menebal, kelenjar-kelenjar menjadi hipertrofi dan berproliferasi. Biasanya memanjang dari hari ke5 sampai ke14 dan berakhir saat ovulasi.

Fase Sekresi

            Setelah ovulasi, korpus luteum menyebabkan estrogen turun dan progesteron naik, endometrium menebal. Stroma menjadi edematosa. Jika tidak terjadi kehamilan, maka ada feedback ke hipotalamus sehingga kadar FSH dan LH menurun.

Fase Menstruasi

            Korpus luteum beregresi mengakibatkan progesterone dan estrogen menurun sehingga  rangsangan terhadap endometrium hilang. Perubahan iskemik terjadi pada arteriola dan diikuti dengan menstruasi.

(Price dkk, 2006).

D.    FISIOLOGI KEHAMILAN

Menurut usia kehamilan, kehamilan dibagi menjadi :

-          Trimester pertama : 0 – 14 minggu

-          Trimester kedua    : 14 - 28 minggu

-          Trimester ketiga    : 28 - 42 minggu

Tanda atau gejala kehamilan dibagi menjadi gejala tidak pasti, tanda tidak pasti, dan tanda pasti kehamilan. (Mansjoer dkk, 2005)

-          Gejala kehamilan tidak pasti : amenore, nausea, mengidam, konstipasi/obstipasi, pingsan dan mudah lelah, dan anoreksia

-          Tanda kehamilan tidak pasti : hiperpigmentasi kulit, leukore, epulis, payudara membesar dan menegang, abdomen membesar, suhu basal meningkat terus, dan perubahan organ dalam pelvic seperti tanda Chadwick, tanda Hegar (segmen bawah uterus lembek pada perabaan), tanda Piscaseck (uterus membesar ke salah satu sisi), tanda Braxton-Hicks (uterus berkontraksi bila dirangsang)

-          Tanda pasti kehamilan : palapasi terdapat bagian janin dan balotemen serta gerak janin, auskultasi terdengar bunyi jantung janin/ BJJ, USG dilihat gambaran bayi, pemeriksaan sinar-X tampak kerangka janin (tidak dilakukan dampak radiasi)

E.     HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Hyperemesis gravidarum merupakan suatu keadaan yang dikarakteristikkan dengan rasa mual yang berlebihan, muntah, kehilangan berat badan, dan gangguan keseimbangan elektrolit. Sebagian besar ibu hamil (70-80%) mengalami morning sickness dan sebanyak 1-2% dari semua ibu hamil mengalami morning sickness yang ekstrim yang disebut hyperemesis gravidarum (Yuliatun, 2007). Menurut berta ringannya gejala, dibagi dalam 3 tingkatan, yakni:

-          Tingkat 1 : Muntah, KU terpengaruh, rasa lemah, tidak ada nafsu makan, BB turun, nyeri epigastrium. Frekuensi nadi naik sekitar 100 kali/menit, Tekanan darah sistolik turun, turgor kulit berkurang, lidah kering, dan mata cekung.

-          Tingkat 2 : Pasien tampak lemah dan apatis, lidah kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang naik, mata sedikit ikterik. BB turun, hipotensi, hemokonstrasi, oligouri, konstipasi, dan napas bau aseton.

-          Tingkat 3 : Kesadaran somnolen hingga koma, muntah berhenti, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, tekanan darah turun.

(Soejoenoe&Wibowo, 2007)

Mual dan muntah terjadi akibat kenaikan hormone estrogen, yang menyebabkan dehidrasi dan berkurangnya mineral tubuh hingga terjadi hemokonsentrasi yang mengurangi perfusi darah ke jaringan dan zat toksik tertimbun. Pemakaian karbohidrat dan lemak menyebabkan oksidasi hingga ketosis. Rangkaian tersebut dapat menimbulkan kerusakan hepar , mukosa esophagus, dan robeknya lambung sehingga terjadi perdarahan gastrointestinal. (Soejoenoe&Wibowo, 2007)

F.     KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan di luar kandungan adalah kehamilan dimana sel telur (ovum) yang sudah dibuahi (oleh spermatozoon) tidak berada (implantasi) di rongga rahim (endometrium), maupun ekstrauteri. Berdasarkan tempatnya, kehamilan di luar kandungan terdiri dari (Anonim, 2007):

• Kehamilan Tuba (berkisar 95-98%)

• Kehamilan leher rahim (servikalis) dan tanduk rahim (kornual)

• Kehamilan indung telur (ovarium

• Kehamilan jaringan ikat rahim (intra ligamenter)

• Kehamilan rongga perut (abdomen)

• Kehamilan kombinasi, ada dua kehamilan, yakni kehamilan di luar kandungan dan dalam rahim secara bersamaan, presentasenya amat kecil.

Tanda-tanda kehamilan di luar kandungan beragam, dibagi menjadi dua jenis (Anonim, 2007):

1. Kehamilan di luar kandungan belum terganggu.

Pada fase ini gejalanya sama dengan kehamilan normal, terlambat haid, mual, muntah dan lain-lain. Tanda khas yang sering adalah: terlambat haid, perdarahan dan nyeri perut bagian bawah.

2. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET).

Pada fase ini, selain tanda di atas, terdapat gejala nyeri perut bawah yang amat sangat secara mendadak, lalu terjadi syok sebagai akibat pecahnya kehamilan ektopik dan gangguan keseimbangan aliran darah (hemodinamik).

G.    ABORTUS

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu : Kelainan pertumbuhan hasil  konsepsi, kelainan pada plasenta, faktor maternal, dan kelainan traktus genitalia. Manisfestasi klinis yang terjadi berupa amenore kurang dari 20 minggu, perdarahan pervaginam disertai hasil konsepsi, rasa mulas atau kram perut (Mansjoer dkk, 2005). Klasifikasai abortus, yaitu:

1.  Abortus spontan, yaitu abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Dapat dibagi atas:

a.)    Abortus imminens

Peristiwa terjadinya perdarahan pada uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sama dengan usia kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif. Pada wanita hamil dapat terjadi perdarahan pada saat waktu datangnya haid.

b.)    Abortus insipien

Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Mulas lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah.

c.)    Abortus inkompletus

Pengeluaran sebagian hasil konsepsi uterus, kehamilan sebelum 20 minggu dan hasil konsepsi masih tertinggal dalam uterus. Pemeriksaan vaginal, kanalis serviks terbuka jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau menonjol dari ostium uteri eksternum. Perdarahan banyak sekali hingga syok, perdarahan tidak berhenti sebelum hasil konsepsi dikeluarkan

d.)   Abortus kompletus

Pada Abortus kompletus semua hasil konsepsi dikeluarkan. Ditemukan perdarahan sedikit, ostium utri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengesil, diagnosis dapat diperiksa dan dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap (Soejoenoe&Wibowo, 2007).

e.  Missed abortion

Keadaan di mana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selam dua bulan atau lebih.

f.       Abortus habitualis (keguguran berulang

Keadaan di mana penderita mengalami keguguran berturut-turut tiga kali atau lebih.

g.      Abortus infeksiosus dan abortus septic

Abortus infeksiosus berarti keguguran yang disertai dengan infeksi genital. Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum.

2.  Abortus provokatus (induced abortion), adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi:

a.  Abortus medisinalis (abortus therapeutica), adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan jika kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapatkan persetujuan dua sampai tiga tim dokter ahli dengan tetap sesuai kode etik kedokteran.

b.  Abortus kriminalis, yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. (Rustam, 1998)

D E R A J A T
Diagnosis	Perdarahan	Serviks	Besar uterus	Gejala lain
Abortus imminens	Sedikit hingga sedang	Tertutup	Sesuai umur kehamilan	Plano tes(+), Kram, Uterus lunak
Abotus insipiens	Sedang hingga banyak	Terbuka	Sesuai atau lb kecil	Kram uterus lunak
Abortus inkomplit	Sedikit hingga banyak	Terbuka	Lebih kecil dari umur kehamilan	Kram, Keluar jaringan, Uterus lunak
Abortus komplit	Sedikitatau tidak ada	Lunak (terbuka atau tertututp)	Lebih kecil dari umur kehamilan	Sedikit/kram (-), Uterus kenyal
Missed abortion	Sedikit dan warna kehitaman	Agak kenyal dan tertutup	Lebih kecil dari umur kehamilan	Gejala kehamilan menghilang, Uterus tak membesar

H.    MOLA HIDATIDOSA

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofilik. Belum diketahui pasti penyebabnya, tetapi yang paling cocok adalah teori Acosta Sison, yaitu defisiensi protein. Manifestasi klinisnya berupa amenore dan tanda-tanda kehamilan, perdarahan pervaginam berulang, pembesaran uterus lebih dari usia kehamilan dan tidak terabanya bagian janin (Mansjoer dkk, 2005).

Mola Hidatidosa berasal dari trofoblas ekstraembrionik pada villus yang berproliferasi. Villus ini mengeluarkan hormone Human Chorionik Gonadotropin (HCG). Pada keadaan ini, kondisi janin telah meninggal, dan hanya villus yang tetap membesar dan berproliferasi hingga menghasilkan HCG yang sangat banyak melebihi jumlah pada kondisi kehamilan normal dan memberikan gambaran segugus buah anggur serta edematous. Uterus biasanya membesar lebih cepat daripada usia kehamilannya, dapat memberikan manifestasi klinik mual dan muntah, perdarahan pervaginam dengan darah disertai gelembung villus. Dalam perkembangannya dapat menjadi ganas dan menjadi Mola destruen/invasive local atau trofoblas ganas non villosum. (Prawirohardjo&Wiknjosastro, 2007)

Manifestasi klinis (Mansjoer dkk, 2005) :

-          Amenore

-          Perdarahan pervaginam berulang

-          Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

-          Tanda kehamilan, tidak ditemui bagian janin dan BJJ, preeklampsia/eklampsia <24 minggu

I.       KONTRASEPSI

Kontrasepsi berasal dari kata kontra yang berarti mencegah atau melawan dan konsepsi yang berarti pertemuan antara sel telur (sel wanita) yang matang dan sel sperma (sel pria) yang mengakibatkan kehamilan.

Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma tersebut. Alat kontrasepsi bekerja dengan cara yang bermacam-macam tetapi pada umumnya mempunyai fungsi yakni mengusahakan agat tidak terjadi ovulasi, melumpuhkan sperma, dan menghalangi pertemuan sel telur dengan sperma.

Pada umumnya cara atau metode kontrasepsi dapat dibagi menjadi metode kontrasepsi sederhana dan modern (Hartanto, 1994).

1. Metode kontrasepsi Sederhana : suatu cara yang dikerjakan sendiri oleh peserta KB tanpa pemeriksaan medis terlebih dahulu.

a) Metode kontrasepsi sederhana tanpa alat atau obat

(1) Senggama Terputus

Metode keluarga berencana tradisional, dimana pria mengeluarkan alat kelaminnya dari vagina sebelum pria mencapai ejakulasi sehingga sperma tidak masuk ke dalam vagina dan kehamilan dapat dicegah.

(2) Pantang Berkala

Tidak bersenggama pada masa subur seorang wanita yaitu waktu terjadinya ovulasi.

b) Metode kontrasepsi sederhana dengan alat atau obat

(1) Kondom : Selubung atau sarung karet yang dipasang pada penis saat berhubungan seksual.

(2) Diafragma : Kap berbentuk bulat cembung, terbuat dari karet yang diinsersikan ke dalam vagina sebelum berhubungan seksual dan menutup serviks

2. Metode kontrasepsi Modern

a) Kontrasepsi Hormonal

(1) Pil KB

Cara kontrasepsi untuk wanita berbentuk pil/tablet dalam strip berisi gabungan hormone estrogen dan hormon progesteron atau yang hanya terdiri darihormon progesteron saja

(2) Suntik KB : mencegah lepasnya sel telur dari indung telur wanita, dan mengentalkan lendir mulut rahim, sehingga spermatozoa (sel mani) tidak dapat masuk ke dalam rahim.

(3) Alat kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK/Implant/Susuk KB)

Kontrasepsi yang disusupkan di bawah kulit. Dengan disusupkannya implan dibawah kulit, setiap hari dilepaskan secara tetap suatu hormon ke dalam darah melalui proses difusi dari kapsul-kapsul yang terbuat dari bahan silastik tersebut, sehingga dapat menghambat terjadinya ovulasi.

b) Intra Uterine Devices (IUD,AKDR)

Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim yang bentuknya bermacam-macam, terdiri dari plastik.

c) Kontrasepsi mantap

Kontrasepsi dengan tindakan pembedahan pada saluran telur wanita atau saluran mani yang mengakibatkan orang atau pasangan yang bersangkutan tidak akan memperoleh keturunan lagi.

(1)   Vasektomi (MOP)

Prosedur klinik untuk menghentikan kapasitas reproduksi pria dengan jalan melakukan operasi kecil sehingga alur transportasi sperma terhambat dan proses fertilisasi tidak terjadi.

(2)   Tubektomi (MOW)

Prosedur bedah suka rela untuk menghentikan fertilitas perempuan secara permanen.

(Albar, 2007)

BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus perdarahan pervaginam, skenario 1 Blok Sistem Reproduksi, perempuan 19 tahun mengeluh mengeluarkan darah dari vagina sedikit-sedikit selama 3 hari. Untuk menegakkan diagnosis, perlu pemeriksaan klinis terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang, dan patologi anatomi.

1.      Anamnesis

Didapat dari keluhan yag diutarakan pasien. Dari sini diperlukan informasi seperti:

-          Riwayat terlambat haid, trauma, keluarnya jaringan dari vagina

-          Waktu, jumlah, dan sifat perdarahan

-          Mulas, keadaan umum lemah atau pingsan

-          Kenaikan suhu badan

2.      Pemeriksaan Fisik:

-          Tanda vital, cari tanda syok

-          Pada pemeriksaan ginekologi/obstetric perhatikan adanya darah, jaringan, bau, rasa nyeri, dan massa

3.      Pemeriksaan penunjang

-          Tes kehamilan : dalam keadaan hamil atau tidak, usia kehamilan. Pada abortus, positif bila janin masih hidup bahkan 2-3 minggu setelah abortus

-          Pemeriksaan Doppler atau USG

-          Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

Dari keluhan dapat menimbulkan banyak arti dan diagnosis banding. Pada perdarahan pervaginam pertama ditinjau adalah apakah pasien dalam keadaan hamil atau tidak. Pada kasus, penderita menikah 3 bulan lalu, dan sejak itu haidnya tidak datang, payudara tegang. Sebelumnya haid teratur. Penderita merasa mual dan muntah-muntah, badan lemah hingga tidak dapat beraktivitas. Berdasar keluhan penderita dicurigai dalam keadaan hamil. Seperti yang dibahas di atas, penderita memiliki 3 gejala kehamilan tidak pasti(amenore, nausea, dan mudah lelah), 1 tanda kehamilan tidak pasti(payudara membesar dan menegang), dan belum dapat diketahui tanda pasti kehamilan karena belum melakukan pemeriksaan.

Setelah ovum dikeluarkan dari folikel de graff matang di ovarium maka folikel ini akan berubah menjadi korpus luteum yang berperan dalam siklus menstruasi dan mengalami degenerasi setelah terjadinya menstruasi. Bila ovum dibuahi oleh spermatozoa maka korpus luteum akan dipertahankan oleh korionik gonadotropin yang dihasilkan oleh sinsitio trofoblas disekitar blastokist menjadi korpus luteum kehamilan (Baltzer, 1983; Moore, 1993).

Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum sangat diperlukan untuk menyiapkan proses implantasi pada dinding uterus dan proses kehamilan dalam trimester pertama sebelum nantinya fungsi ini diambil alih oleh plasenta pada trimester kedua. Progesteron yang dihasilkan korpus luteum juga menyebabkan peningkatan suhu tubuh basal setelah ovulasi (Speroff, 1994).

Kehamilan menyebabkan dinding dalam uterus (endometrium) tidak dilepaskan sehingga amenore dianggap sebagai tanda dari kehamilan. Namun demikian, hal ini tidak dapat dianggap sebagai tanda pasti kehamilan karena amenore dapat juga terjadi pada beberapa penyakit kronik, perubahan faktor lingkungan, malnutrisi dan gangguan emosional (Baltzer, 1983; Moore, 1993)

Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus. Adanya chorionic gonadotropin (HCG) digunakan sebagai dasar uji imunologik kehamilan. Chorionic somatotropin (Human Placental Lactogen/HPL) dengan muatan laktogenik merangsang pertumbuhan kelenjar susu dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya. Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan system alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea berupa tuberkel Montgomery atau folikel disekitar areola terlihat jelas sejak dua bulan pertama kehamilan.

Selama kehamilan motilitas gastrointestinal mengalami penurunan akibat peningkatan hormon progesteron yang dapat menurunkan produksi motilin yaitu suatu peptida yang dapat menstimulasi pergerakan otot usus. Waktu transit makanan yang melewati gastrointestinal melambat/lebih lama dibanding pada wanita yang tidak hamil. Hal tersebut menyebabkan peningkatan penyerapan air dan sodium diusus besar yang mengakibatkan konstipasi. Beberapa wanita hamil mengalami penurunan nafsu makan atau mengalami mual dan muntah. Gejala tersebut mungkin berhubungan dengan peningkatan hormon human Chorionic Gonadotrophin (hCG) (Yuliatun, 2007). Perubahan fisik selama kehamilan dipercaya menyebabkan overstimulasi pada kontrol neurologis mual dan muntah yang berada di batang otak. Perubahan fisik tersebut antara lain peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester pertama, peregangan pada otot uterus, fluktuasi tekanan darah terutama pada saat tekanan darah menurun, relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) dan peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau makan makanan yang salah.

Gejala metabolik lain yang dialami oleh ibu hamil dalam trimester pertama adalah rasa lelah atau fatique. Kondisi ini disebabkan oleh menurunnya Basal Metabolic Rate (BMR) dalam trimester pertama kehamilan. Dengan meningkatnya aktivitas metabolik produk kehamilan (janin) sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan maka rasa lelah yang terjadi selama trimester pertama akan berangsur-angsur menghilang dan kondisi ibu hamil akan menjadi lebih segar. (Baltzer, 1983; Moore, 1993)

Dalam kasus, pemeriksaan fisik juga menyatakan bahwa fundus uteri teraba di atas simfisis. Pada keadaan wanita normal/tidak hamil, fundus uteri tidak akan teraba. Keadaan fundus uteri di atas simfisis menunjukkan usia kehamilan mencapai 12 minggu, sesuai waktu terakhir menstruasi terakhir yakni 3 bulan lalu, dan termasuk dalam kehamilan trimester pertama. Perdarahan pervaginam trimester pertama dapat merupakan hal patologis, dengan diagnosis banding yakni abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa.

Telah diketahui, mola hidatidosa dapat didiagnosis dengan memeriksa darahnya, yakni bila warnanya coklat, serta adanya gelembung mola pada darah. Selain itu juga dapat dilihat dari kadar HCG yang lebih banyak dari kadar kehamilan normal akibat produksi dari villus yang berproliferasi. Namun, data ini belum didapat pada kasus. Hal lain yang memberi ciri khas pada Mola Hidatidosa adalah pembesaran fundus uteri yang melebihi usia kehamilan. Pada kasus, wanita tersebut telah hamil selama 12 minggu, sesuai pembesarannya yakni di atas simfisis. Berdasarkan hal tersebut, maka kemungkinan mola hidatidosa dapat disingkirkan.

Diagnosis kehamilan ektopik ditinjau dari hasil anamnesis, pemeriksaan umum serta ginekolog maka ditemukan adanya amenore, tanda kehamilan muda, nyeri perut bawah akibat pergerakan serviks, perdarahan rongga perut. Perdarahan pervaginam yang terjadi setelah terjadi nyeri perut bawah tersebut, penonjolan cavum Douglasi berisi darah, dan nyeri. Pada kasus tidak didapat adanya nyeri perut ataupun suatu penonjolan yang menandakan adanya kumpulan darah akibat rupture. Selain itu kehamilan ektopik hanya dapat bertahan selama 6-10 minggu. Maka, kemungkinan kehamilan ektopik dapat disingkirkan.

Kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol pada pasien juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan pada janin dan sering juga menyebabkan abortus spontan dan kematian janin prenatal, bahkan dapat  menimbulkan meromelia. Sekalipun telah diperingatkan bahwa rokok bisa merusak perkembangan janin, masih ada 25% wanita tetap merokok selama kehamilannya. Pada perokok berat (20 batang atau lebih perhari), dapat menyebabkan kelahiran prematur dua kali lebih sering dibanding dengan ibu-ibu yang tidak merokok, dan bayinya memiliki berat badan rendah (kurang dari 2000 gram), yang sering merupakan penyebab utama kematian bayi. Nikotin dapat menyebabkan kontriksi arteri uterina yang menyebabkan penurunan aliran darah ke dalam uterus, menyebabkan suplay oxigen dan nutrisi ke dalam janin terganggu yang dapat berakibat merusak pertumbuhan sel dan dapat menyebabkan gangguan perkembangan mental. Tingginya zat carboxyhemoglobin di dalam darah akibat rokok, dapat mengganggu transport oxygen sehingga dapat terjadi hypoxia yang dapat merusak perkembangan dan pertumbuhan janin.4,23,24 Kuroki (25) dalam tulisannya menyatakan bahwa 1,34% dari wanita perokok melahirkan bayi cacat dengan kelainan berupa: polydactili, talipes, kelainan anorectal, kelainan gigi dan macrognatia (Abd. Razak Datu, 2005).

Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan suhubadan normal, mulut kering, dan turgor kulit menurun. Suhu badan normal menunjukkan peningkatan metabolisme basal dalam tubuh pasien masih dapat dikompensasi termoregulator, hal ini kemungkinan kehamilan masih dalam usia dini. Mulut kering dan turgor kulit menurun merupakan tanda adanya dehidrasi dan anemia. Dehidrasi dapat terjadi salah satunya akibat muntah dan anoreksia sperti yang dijelaskan di atas, sedangkan anemia merupakan akibat darah ibu tidak hanya digunakan untuk memenuhi kebutuhan ibu tetapi juga janin. Dasar ini juga menjadi acuan pemberian tablet besi untuk ibu hamil menjadi penting karena adanya anemia yang dapaat dikatakan anemia fisiologis.

Setelah mengetahui kemungkinan diagnosis pada pasien, dalam skenario ini kemungkinan adalah kehamilan yang baru berjalan 3 bulan mengalami abortus iminens, harus segera dilakukan penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan sesuai untuk kondisi pasien. Pertama-tama dilakukan perbaikan kondisi umum pasien sebelum dilakukan penatalaksanaan selanjutnya mengingat ada tanda-tanda dehidrasi yang disebabkan oleh hiperemesis gravidarum dan anemia akibat perdarahan. Selanjutnya dilakukan penatalaksanaan khusus ibu hamil dengan abortus iminens, berupa (Anonim1, 2007):

1.    Tidak perlu pengobatan khusus atau tirah baring total.

2.    Tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual.

3.    Jika perdarahan:

a.  Berhenti: melakukan asuhan antenatal seperti biasa dan melakukan penilaian jika perdarahan terjadi lagi.

b.  Terus berlangsung: menilai kondisi janin (uji kehamilan atau ultrasonografi). Melakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain seperti infeksi. Perdarahan berlanjut, khusunya ditemukan uterus yang lebih besar dari yang diharpakan, mungkin menunjukkan kehamilan ganda ataupun kemungkinan lainnya seperti hematometra atau mola hidatidosa.

4.    Tidak memerlukan terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik (misalnya salbutamol atau indometasin) karena obat-obat ini tidak dapat mencegah abortus. (Abdul dkk, 2003)

Untuk pemeriksaan lebih lanjut disarankan dokter melakukan ultrasonografi. Indikasi utama pemeriksaan USG trimester pertama adalah untuk :

1.      Mendiagnosa letak buah kehamilan (intra atau ekstrauterin)

2.      Menilai komplikasi kehamilan dini ( telur kosong (blighted ovum), aboruts)/ perdarahan

3.      Mendeteksi kehidupan janin

4.      Menentukan lokasi IUD pada kehamilan muda

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

A.    SIMPULAN

1.      Pasien dalam skenario 1 blok XVI Sistem Reproduksi menunjukkan tanda-tanda dan gejala-gejala kehamilan

2.      Adanya kemungkinan kehamilan, selain adanya tanda-tanda dan gejala-gejala kehamilan juga diperkuat dengan tidak pernah menggunakan kontrasepsi

3.      Perdarahan pervaginam pada pasien menunjukkan kemungkinan adanya abortus iminens pada pasien, apalagi hasil pemeriksaan isnpekulo menunjukkan ostium uteri eksternum masih tertutup dan keluar darah segar

4.      Pasien juga menderita hiperemesis gravidarum dimana sampai terjadi dehidrasi.

5.      Masih ada kemungkinan janin pasien selamat

6.      Penatalaksanaan harus segera dilakukan secara cepat, tepat, dan sesuai dengan kondisi pasien dengan diawali perbaikan kondisi umum pasien

B.     SARAN

Untuk pemeriksaan pasien, seharusnya dilakukan secara lebih lengkap, teratur, dan teliti. Kemudian seharusnya pasien mematuhi saran dokter yang menangani kasusnya, karena kepatuhan pasien dalam pengobatan merupakan salah satu faktor keberhasilan terapi. Selain itu pasien juga harus tetap menjaga kesehatan tubuh dan pikiran dengan tidak terlalu memaksakan pekerjaan yang berat atau mendekati faktor pemberat. Saran terpenting adalah harus menghentikan kebiasaan merokok secara total, apalagi kemungkinan janin masih selamat untuk menghindari komplikasi lain yang mungkin terjadi seperti kecacatan bayi.

Mengingat begitu kompleks perubahan kondisi ibu hamil secara fisiologis, seharusnya ibu hamil menjadi lebih sadar akan berperilaku hidup yang sehat dengan selalu berolahraga agar metabolisme tubuh dapat lancar, makan-makanan yang bergizi dan menjaga kebersihan diri maupun lingkungan serta menghindari hal-hal yang memicu timbulnya gangguan pada kehamilan akibat kebiasaan buruk seperti merokok.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifuddin, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, Biran Affandi, Djoko Waspodo.(ed).2003.Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Edisi I.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Albar, Erdjan. 2007. Ilmu Kandungan ’Kontrasepsi’. Edisi  kedua Cetakan Kelima. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Halaman 535-575

Anonim. 2007. Kehamilan Di Luar Kandungan. cakmoki86.files.wordpress.com/2007/02/hamildiluarkandungan.pdf

Baltzer, F.R., et al. 1983. Landmarks during the first forty-two days of gestation demonstrated by the B-sub-unit of human chorionic gonadotropin and ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 146(8):973-979

Christian P., K. P. West Jr., J. Katz, E. Kimbrough-Pradhan, S. C. LeClerq, S. K. Khatry, S. R. Shrestha.2004.Cigarette smoking during pregnancy in rural nepal, risk factor and effects of carotene and vitamin a supplementation. http://www.nature.com/ejcn/journal/v58/n2/full/1601767a.html. (15 Mei 2009)

Guyton Arthur C., Hall John E..2007.Fisiologi Wanita Sebelum Kehamilan dan Hormon-Hormon Wanita dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi XI.Jakarta:EGC,hal:1064-79.

---------.2007.Kehamilan dan Laktasi dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi XI.Jakarta:EGC,hal:1080-95.

Hanifa Wiknjosastro.2008.Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi.(ed).Pertumbuhan Genitalia Interna dan Eksterna dalam: Ilmu Kandungan.Edisi II.Jakarta:PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,hal:36-43.

Harahap R.E & Wikjosastro G. H. 2004. Perdarahan Dalam Kehamilan, Penerbit Yayasan Dharma Graha, Anonymous, 3-16

Hartanto, Hanafi. 1994. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan

Mansjoer,A., dkk, 2005. Kapita Selekta Kedokteran .Edisi ketiga Jilid 1 Cetakan Keenam., Jakarta : Media Aesculapius Fakultas kedokteran UI. Hal 261, 265-266, 375-376, 379.

Moore, K. L. 1993. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders

Nardho Gunawan. 1991. Kebijaksanaan Dep.Kes. RI, Dalam Upaya Menurunkan Kematian Maternal. Simposium Kemajuan Pelayanan Obstetri I. Semarang : Penerbit UNDIP. 1-4

Prawirohardjo, S. &Wiknjosastro, H.. 2007. Ilmu Kandungan ’Mola Hidatidosa’. Edisi  kedua Cetakan Kelima. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC. Halaman 1279, 1281-1283.

Rustam Mochtar.1998.Delfi Lutan.(ed).Diagnosis, Pemeriksaan, Pengawasan, dan Nasihat-nasihat untuk Ibu Hamil dalam: Synopsis Obstetri Jilid 1.Edisi II.Jakarta:EGC,hal:43-64.

---------.1998.Delfi Lutan.(ed).Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan dalam: Synopsis Obstetri Jilid 1.Edisi II.Jakarta:EGC,hal:195-268.

Soejoenoes, A.& Wibowo, B. 2007. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Halaman 275-280, 303-308

Speroff, L., et al. 1994. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Williams and Wilkins

 Yuliatun, Laily. 2007. Hyperemesis Gravidarum. nursingeducate.com/artikel/morningsickness.pdf