Muskuloskelet

ANATOMI DAN FISIOLOGI SENDI

Sendi adalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang bisa dipadukan dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligament, tendon, fasia, atau otot (Price and Lorraine, 2006). Ada 2 komponen biokimiawi dari sendi, yaitu sel tulang rawan (kondrosit) dan matriks sel. Tulang rawan sendi hanya memilki satu sel spesialis yang berperan dalam sintesis dan pemeliharaan matriks ekstraseluler yang dikenal sebagai kondrosit. Kondrosit ini nantinya akan mengahsilkan matriks-matriks ekstraseluler. Matriks ekstraseluler ini berupa kolagen dan proteoglikan. Kolagen terbanyak dlaam sendi adalah kolagen tipe II yang berfungsi memberikan kekuatan pada sendi sedangkan proteoglikan berfungsi dalam memberikan elastisitas dari sendi (Isbagyo, 2007). Secara umum, ada 3 tipe sendi, yaitu sendi fibrosa, kartilaginosa, dan sinovial.

1.      Sendi Fibrosa (Sinartrodial)

Sendi fibrosa  merupakan sendi yang tidak dapat bergerak dimana tidak memiliki lapisan tulang rawan, dan tulang yang satu dengan yang lanilla dihubungkan oleh jeringan kyat fibrosa. Terdapat dua tipe sendi fibrosa, yaitu sutura dan sindesmosis

2.      Sendi Kartilaginosa (Amfiarthrodial)

Sendi cartilaginosa merupakan sendi yang dapat sedikit bergerak. Ujung-ujung dari sendi ini dibungkus oleh ligamen. Terdapat dua tipe sendi cartilaginosa, yaitu sinkondrosis, merupakan sendi-sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh tulang rawan hialin dan simfisis, merupakan sendi yang tulang-tulangnya memilki statu hubungna fibrocartílago antara tulang tipis dan rawan hialin yang menyelimuti permukaan sendi.

3.      Sendi Sinovial (Diartrodial)

Sendi sinovial hádala sendi-sendi tubuh yang dapat digerakkan. Sendi-sendi ini memiliki rongga sendi dan permukaan sendi dilapisi rawan hialin. Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat, statu lapisan dalam yang terbentuk dari jeringan kyat dengan pembuluh darah yang banyak, dari sinovium, yang membentuk statu kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi.

Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna atauberwarna kekuningan. Asam hialuronidase hádala senyawa yang bertanggungjawab atas viskositas cairan sinovial. Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh pada sendi sinovial. Rawan ini tersusun atas koalgen tipe II dan proteoglikan yang dihasilkan oleh sel tulang rawan. Kartilago sendi pada orang dewasa tidak mendapat aliran darah, limfe, atau persarafan.

(Price and Lorraine, 2006)

ANATOMI DAN FISIOLOGI PINGGANG

Struktur penting yang membentuk tulang pinggang adalah tulang belakang (vertebra), sendi-sendi tulang belakang, ligamentum, serat saraf, organ dalam perut dan pelvis serta kulit yang menutupi daerah pinggang. Seacar anatomik, pinggang adalah daerah dari vertebrae Lumbal I sampai seluruh os sacrum.

Kolumna vertebralis terdiri dari korpus pada bagian anteriornya dan arcus pada bagian posteriornya serta terdiri dari serangkaian sendi diantara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi kostovertebra, dan sendi sakroiliaka. Ligamnetum merupakan jaringan ikat yang sangat kuat guna memegang tulang belakang agar tidak terlepas satu dengan lainnya. Ligamnetum longitudinal dan discus antarvertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan.

Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari vertebra servikalis II sampai vertebra sakralis, terdapat discus antarvertebra. discus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. discus ini terdiri terdiri dari 2 bagian, yatu nucleus pulposus di bagian tengah dan annulus fibrosus yang mengelilinginya. discus dipisahkan dari tulang di atas dan dibawahnya oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis. Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa discus. Struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai perdeam kejut dan pertukaran cairan antara diskus dengan kapiler. Sedangkan annulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus pulposus. fungsinya agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra.

(Price and Lorraine, 2006)

PENYEBAB LBP

1.      Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)

Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.

Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera.

Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen. Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.

2.      Iritasi saraf

Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus. Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya.  

Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan.

3.      Kondisi tulang dan sendi

Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.

Penyebab lain dari nyeri pinggang antara lain :

1.      Gangguan ginjal

Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.

2.      Kehamilan

Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan. 

3.      Masalah pada organ peranakan

Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.

4.      Tumor

Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang. 

Referensi:

Isbagyo, Harry. 2007. Struktur dan Biokimia Tulang Rawan Sendi. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia.

Price, Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.

Osteomyelits Hematogenous Akut

Penatalaksanaan yang tepat segera setelah onset osteomyelitis hematogenous akut dapat memperkecil morbiditas. Operasi dan penanganan antibiotik merupakan penatalaksanaan terpenting dan pada beberapa pasien, dengan pemberian antibiotik saja dapat menyembuhkan penyakit tersebut. Pemilihan antibiotik berdasar pada aktivitas bakteriosidal yang terkuat, toksisitas yang paling rendah, dan pertimbangan sosioekonomi.

Telah lama diketahui bahwa abses yang meluas membutuhkan drainase operatif. Akan tetapi, daerah peradangan ringan tanpa pembentukan abses dapat ditangani hanya dengan antibiotik. Pada tahun 1983 Nade menjelaskan mengenai lima prinsip dasar penanganan osteomyelitis hematogenous akut yang masih dapat diterapkan hingga saat ini: (1) Pemberian antibiotik yang tepat akan efektif sebelum pembentukan pus; (2) antibiotik tidak dapat mensterilkan jaringan yang tidak memiliki vaskularisasi atau abses dan daerah tersebut membutuhkan penanganan operatif; (3) Jika operasi berhasil, maka antibiotik sebaiknya diberikan untuk mencegah pembentukan ulang dan jahitan luka primer harus terjamin aman; (4) operasi sebaiknya tidak merusak tulang atau jaringan lunak yang iskemik; (5) antibiotik sebaiknya tetap diberikan setelah infeksi.
Pasien dengan osteomyelitis hematogenous akut sebaiknya mendapatkan perawatan supportif standar termasuk pemberian cairan intravena, analgetik yang tepat, dan penempatan tungkai atau ekstremitas yang terkena yang nyaman. Pemeriksaan berkala yang rutin sebaiknya dilakukan. Jika abses yang membutuhkan drainase operatif tidak ditemukan dengan aspirasi sum-sum tulang atau subperiosteal, maka pemberian antibiotik intravena berdasarkan pewarnaan gram diberikan. Antibiotik dengan spektrum yang sempit khusus untuk bakteri penyebab sebaiknya diberikan jika pewarnaan gram negatif, dan keadaan pasien tetap dimonitor. Kadar CRP serum sebaiknya diperiksa 2 – 3 hari setelah pemberian awal antibiotik. Jika dalam waktu 24 hingga 48 jam, tidak ada respon klinis yang bermakna terhadap pemberian antibiotik, maka abses yang tak terlihat sebaiknya dicari dan drainase operatif dipertimbangkan. Terdapat dua indikasi utama untuk operasi pada osteomyelitis hematogenous akut yaitu (1) keberadaan abses yang membutuhkan drainase dan (2) keadaan pasien tidak membaik walaupun telah diberikan antibiotik yang tepat.

Tujuan dari operasi adalah untuk drainase rongga abses dan membuang seluruh jaringan nekrotik. Ketika abses subperiosteal ditemukan pada bayi, beberapa lubang kecil sebaiknya dibuka melalui korteks hingga mencapai kanal meduller. Jika pus intrameduller ditemukan, maka sedikit bagian dari tulang diangkat. Kulit kemudian ditutup dengan longgar dan pada tungkai diberikan splint. Tungkai tersebut dijaga selama beberapa minggu agar terhindar dari fraktur patologis. Antibiotik intraavena sebaiknya diberikan setelah operasi. Durasi dari terapi antibiotik kontroversial, akan tetapi, saat ini cenderung mengarah pada terapi antibiotik yang semakin pendek, diikuti dengan antibiotik oral dan pengawasan kadar antibiotik serum. Hal ini sebaiknya ditentukan berdasar pada kebutuhan tiap individu dan dengan konsultasi dari ahli penyakit infeksi.
Setelah operasi dilakukan, splint tungkai posterior panjang diberikan pada tungkai dalam posisi anatomis, tumit dengan posisi 90 derajat dan jika pada siku dengan fleksi 20 derajat. Setelah luka telah sembuh, splint dilepas dan pasien diminta menggunakan tongkat bantu. Pasien di follow up selama 1 tahun dengan pemeriksaan radiologik.

Osteomyelitis Kronik

Osteomyelitis kronik pada umumnya tidak dapat dieradikasi tanpa operasi. Operasi untuk osteomyeritis termasuk sequestrektomi dan reseksi tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi. Tujuan dari operasi adalah menyingkirkan infeksi dengan membentuk lingkungan tulang yang viable dan bervaskuler. Debridement radikal dapat dilakukan untuk mencapai tujuan ini. Debridement yang kurang cukup dapat menjadi alasan tingginya angka rekurensi pada osteomyelitis kronik dan kejadian abses otak pada osteomyelitis tulang tengkorak. Debridement adekuat seringkali meninggalkan ruang kosong besar yang harus ditangani untuk mencegah rekurensi dan kerusakan tulang bermakna yang dapat mengakibatkan instabilitas tulang.

Rekonstruksi yang tepat baik untuk defek jaringan lunak maupun tulang perlu dilakukan,begitu pula identifikasi menyeluruh dari bakteri penginfeksi dan terapi antibiotik yang tepat. Rekonstruksi sebaiknya dilakukan setelah perencanaan yang baik dan identifikasi sequestra dan abses intraosseus dengan radiography polos, sinography, CT dan MRI. Prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan konsultasi ahli infeksi dan untuk fase rekonstruksi, diperlukan konsultasi ahli bedah plastik mengenai skin graft, flap muskuler dan myocutaneus.

Durasi pemberian antibiotik post-operasi masih kontroversi. Pada umumnya, pemberian antibiotik intravena selama 6 minggu dilakukan setelah debridement osteomyelitis kronik. Swiontkowski et al melaporkan angka kesuksesan sebesar 91% dengan hanya 1 minggu pemberian antibiotik intravena dilanjutkan dengan terapi antibiotik oral selama 6 minggu. Semua jaringan nekrotik harus dibuang untuk mencegah residu bakteri yang dapat menginfeksi ulang. Pengangkatan semua jaringan parut yang melekat dan skin graft sebaiknya dilakukan. Sebagai tambahan dapat digunakan bur kecepatan tinggi untuk membersihkan untuk mendebridemen tepi kortikal tulang sampai titik titik perdarahan didapatkan. Irrigasi berkelanjutan perlu dilakukan untuk mencegah nekrosis tulang karena bur. Kultur dari materi yang didebridement sebaiknya dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik.

Pasien membutuhkan beberapa kali debridement, hingga luka cukup bersih untuk penutupan jaringan lunak. Soft tissue dibentuk kembali dengan simpel skin graft, tetapi sering kali membutuhkan transposisi lokal jaringan muskuler atau transfer jaringan bebas yang tervaskularisasi untuk menutup segment tulang yang didebridemen secara efektif Muscle flaps ini memberikan vascularisasi jaringan yang baru untuk membantu penyembuhan tulang dan distribusi antibiotik. Pada akhirnya stabilitas tulang harus di capai dengan bone graft untuk menutup gaps osseus. Autograft kortikal dan cancellous dengan transfer tulang yang bervaskularisasi biasanya perlu dilakukan. Walaupun secara tehnis dibutuhkan bone graft tervaskularisasi memberikan sumber aliran darah baru pada daerah tulang yang sebelumnya tidak memiliki vaskularisasi .

Antibiotik Rantai Plymethylmethacrylate (PMMA)

Klemm dan investigator lainnya melaporkan hasil yang cukup baik dengan penggunaan antibiotik PMMA untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik. Rasionalisasi untuk penatalaksanaan ini adalah untuk memberikan antibiotik kadar tinggi secara lokal dengan konsentrasi yang melampaui konsentrasi inhibitorik minimal. Penelitian farmakokinetik telah menunjukkan bahwa konsentrasi antibiotik lokal yang diperoleh mencapai 200 kali lebih tinggi dibandingkan pemberian antibiotik sistemik. Penatalaksanaan ini memiliki keunggulan dalam hal memperoleh antibiotik dengan konsentrasi sangat tinggi sementara menjaga kadar toksisitas dalam serum dan sistemik tetap rendah.

Antibiotik berasal dari PMMA bead ke dalam luka hematoma post operasi dan sekresi, yang berfungsi sebagai media tranport. Konsentrasi antibiotik yang sangat tinggi hanya dapat dicapai dengan penutupan luka primer; jika penutupan seperti demikian tidak dapat dilakukan maka luka dapat ditutup dengan perban kedap air. Sebelum PMMA bead diimplantasi, semua jaringan terinfeksi dan nekrotik telah di debridement dengan adekuat sebelumnya dan semua benda asing dibuang. Drain isap tidak direkomendasikan karena konsentrasi antibiotik dapat berkurang.

Golongan aminoglikosida merupakan jenis antibiotik yang digunakan bersama PMMA bead. Penisilin, cephalosporin, dan clindamisin terlarut dengan baik paad PMMA bead; vancomysin kurang terlarut dengan baik. Antibiotik seperti fluoroquinolon, tetrasiklin, polymixin B dirusak selama proses exothermik pada pengerasan PMMA bead sehingga jenis antibiotik tersebut tidak dapat digunakan.2,16
Implantasi antibiotik PMMA jangka pendek, jangka panjang, atau permanen dapat dilakukan. Pada implantasi jangka pendek, PMMA bead dibuang dalam 10 hari pertama, dan pada implantasi jangka panjang PMMA bead ini diberikan hingga 80 hari. Henry et al melaporkan hasil yang bagus pada 17 pasien dengan implantasi permanen antibiotik PMMA bead. Rasionalisasi pembuangan PMMA ini dipertimbangkan atas beragam faktor. Kadar bakteriosidal dari antibiotik ini hanya bertahan selama 2-4 minggu setelah impantasi dan setelah seluruh isi antibiotik keluar, maka butir PPMA akan dianggap benda asing dan merupakan tempat yang sesuai untuk kolonisasi bakteri pembentuk glykocalyx. PMMA juga terbukti menghambat respon imun lokal dengan mengganggu beberapa jenis sel imun yang fagositik. Setelah pemberian antibiotik PMMA ini maka kantong bead perlu diganti dalam interval 72 jam dengan debridement berulang dan irigasi hingga luka siap ditutup.

INFLAMASI

            Antigen diproses oleh APC kemudian dipresentasikan oleh determinan HLA sehingga antigen diikat oleh reseptor sel T pada permukaannya. Terbentuk kompleks trimolekuler yang mencetuskan rangkaian reaksi imunologik dengan pelepasan sitokin (IL-1, IL-2) sehingga terjadi aktivasi sel T yang juga menghasilkan limfokin dan mediator inflamasi. Kemudian makrofag akan memfagositosis dan merangsang proliferasi sel B untuk memproduksi antibodi. ( Hasil fagositosis antigen berupa PUS)

            Antibodui akan mengikat antigen membentuk kompleks imun yang akan mengendap pada organ target sehingga terjadi aktivasi sel radang dan terjadi proses fagositosis serta pembebasan metabolit asam arakidonat, radikal oksigen bebas, dan enzim protease yang akan mengakibatkan kerusakan organ target tersebut   à stimulus nosireseptor  à NYERI

            Kompleks imun juga mengaktivasi sistem komplemen dan membebaskan kompinen aktif seperti C3a dan C5a  yang dapat merangsang sel mast dan trombosit lalu membebaskan amina vasoaktif sehingga terjadi vasodilatasi dan peningkatan permeabelitas vaskuler à KEMERAHAN

(sumber: IPD UI jilid II)