Trombositopenia

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG MASALAH

Perdarahan sangat sering terjadi di kehidupan, baik itu karena luka kecil, luka besar, menstruasi, dan lain sebagainya. Normalnya, orang tidak memperdulikan karena darah yang keluar akan segera berhenti. Namun, pada sebagian orang justru mengalami permasalahan dalam hal tersebut. Darah yang keluar bisa segera berhenti atau tidak diatur oleh suatu sistem yang disebut sistem hemostasis dimana ada beberapa faktor yang memegang peranan. yaitu pembuluh darah (sel endotel), trombosit, kaskade koagulasi, dan sistem fibrinolisis.

Contoh kasus dari kekurangan salah satu faktor sistem hemostasis adalah trombositopenia, suatu keadaan dimana kadar trombosit rendah. Pasien dengan trombositopenia sering menimbulkan masalah dalam diagnosis dan peñatalaksanaan. Diagnosis banding trombositopenia banyak sekali dimana dapat terjadi penurunan produksi di satu sisi dan terjadi percepatan destruksi di sisi lain.

Skenario

Nn cantisekali, seorang gadis berusia 20 tahun, belum kawin, datang ke dokter dengan keluhan menorrhagia sudah berlangsung selama 2 minggu. Gejala ini baru pertama kali terjadi. Sebelumnya Nn. Cantisekali tidak menderita sakit apapun, tidak panas, tidak ada riwayat trauma, dan tidak minum obat. Dari hasil pemeriksaan didapatkan purpura pada paha kanan dan kiri. Sehari kemudian keluhan bertambah yaitu perdarahan saat gosok gigi. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 10 g/dL, jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit dalam batas normal, sedang jumlah trombosit 40.000/uL.

Dokter memeberikan obat hemostatik dan memberi pengantar untuk pemeriksaan laboratorium lanjutan.

Hipotesis

Pasien dalam skenario menderita trombositopenia

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Bagaimana mekanisme gejala yang timbul terhadap penyakit yang diderita pasien?

2.      Bagaimana interpretasi hasil test laboratorium?

3.      Apa saja test-test lain yang diperlukan untuk menunjang diagnosis?

4.      Mengapa purpura terjadi di paha kanan dan kiri?

5.      Bagaimana mekanisme dan efek obat hemostatik?

6.      Bagaimana mekanisme hemostasis normal dan abnormal?

7.      Bagaimana terjadinya menstruasi?

8.      Apa kaitan antara faktor penyakit, trauma, dan obat terhadap menorrhagia?

9.      Apakah ada hubungan umur dan status pasien (belum kawin) dengan timbulnya menorrhagia?

C.    TUJUAN

1.      Memahami mekanisme hemostasis normal dan abnormal

2.      Memahami mekanisme menstruasi.

3.      Mengetahui diagnosis banding yang harus dilakukan untuk diagnosis penunjang.

4.      Memahami mekanisme gejala yang ditimbulkan terhadap penyakit tersebut.

5.      Megetahui nilai normal dan makna dari hasil laboratorium yang didapat untuk menegakkan diagnosis.

D.    MANFAAT

1.      Mahasiswa dapat menganalisis penyakit yang berkaitan dengan heme.

2.      Mahasiswa dapat membaca dan mengaitkan hasil laboratorium dengan diagnosis penyakit.

3.      Mahasiswa mampu mengaitkan gejala yang satu dengan yang lainnya terhadap penyakit yang diderita.

4.     Mahasiswa dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat dari penyakit yang didiagnosis.

BAB II

STUDI PUSTAKA

A.    TROMBOSIT

Trombosit merupakan hasil fragmentasi sitoplasma megakariosit (Suharti, 2007) yang berfungsi dalam proses pembekuan darah, modulasi respons inflamasi, dan sitotoksis sebagai sel efekstor penyembuhan jaringan (Guyton and Hall, 2007). Jumlah normal trombosit untuk orang dewasa wanita berkisar antara 150.000 – 450.000/mL (Dorland, 2006). Keadaan dimana jumlah trombosit turun disebut trombositopenia sedangkan jumlah trombosit yang meningkat disebut trombositosis (Price and Lorraine, 2007).

Proses pembentukan trombosit diwalai dari sel stem pluripoten dimana merupakan awal dari segala sel yang berdiferensiasi  menjadi sel yang lebih spesifik. Sel stemp pluripoten akan berdiferensiasi membentuk CFU-S (unit pembentuk koloni limpha) kemudian berdiferensiasi lagi salah sutanya menjadi CFU-M (unit pembentuk koloni megakariosit) yang akan berkembang menjadi megakariosit. Megakariosit ini dilepas ke sirkulasi. Lalu sitoplasma dilepas (mengalami fragmentasi) membentuk trombosit (Guyton and Hall, 2007). Proses tersebut dirangsang oleh trombopoietin (hormon yang mengatur produksi trombosit) yang diproduksi sebagian besar di hepar dan sisanya di ginjal (Suharti, 2007). Trombosit ¹/₃ nya dsimpan di limpha yang normal, tetapi pada splenomegaly, bisa mencapai 90%nya (Suharti, 2007).

Trombosit mempunyai banyak ciri khas fungsional sel lengkap, walaupun tidak mempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi. Di dalam sitoplasmanya terdapat faktor-faktor aktif seperti (1) molekul aktin dan miosin serta trombostenin, yang menyebabkan trombosit berkontraksi; (2) sisa-sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang menyintesis banyajk enzim dan menyimpan sejumlah besar ion Kalsium; (3) mitokondria dan sistem enzim yang mampu membentuk ATP dan ADP; (4) Sistem enzim yang menyintesis prostaglandin, hormon yang menyebabkan berbagai reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan local lainnya; (5) faktor stabilisasi fibrin (faktor XIII); dan (6) faktor pertumbuhan, untuk pertumbuhan seluler dan perbaikan sel yang rusak (Guyton and Hall, 2007).

Membran sel trombosit mengandung glikoprotein, yang mencegah perlekatan dengan endotel normal dan menyebabkan perlekatan dengan daerah dinding pembuluh cedera (adhesi) (Guyton and Hall, 2007). Didalamnya mengandung 2 reseptor, yaitu GP Ib/IX untuk adhesi dan GP IIb/IIIa untuk agregasi (Ariningrum, 2009). Selain itu terdapat juga fosfolipid yang berfungsi mengaktifkan proses pembekuan darah (Guyton and Hall, 2007).

B.     HEMOSTATIS

Hemostasis adalah mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahanuntuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan dari tubuh. Yang memegang peran utama dalam hemostasis adalah sel endotel, kualitas dan kuantitas trombosit, kaskade koagulasi, dan system fibrinolitik (Ariningrum, 2009).

1.      Sel Endotel

Saat terjadi cedera, endotel akan mengeluarkan faktor von Willebrand (vWf) bersama GP Ib/IX dari trombosit akan menyebabkan adhesi dan bersama GP IIb/IIIa menyebabkan agregasi (Ariningrum, 2009). Endotel juga menghasilkan faktor jaringan (faktor III) yang befungsi sebagai faktor koagulasi. Selain mengeluarkan bahan-bahan tesebut, endotel juga menyebabkan pembuluh darah vasokonstriksi (Suharti, 2007) sehingga dapat menyediakan waktu untuk dibentuk sumbat trombosit (Guyton and Hall, 2007).

2.      Trombosit

Sel endotel yang rusak menyebabkan jaringan kolagen terpapar sehingga menarik trombosit dan bersinggungan dengan jaringan yang rusak. Sifat trombosit menjadi berubah drastis. Trombosit membengkak, irregular dengan tonjolan mencuat dari permukaannya. Protein kontraktilnya berkontraksi dengan kuat sehingga terjadi pelepasan granula yang mengandung berbagai faktor aktif. Glikoprotein trombosit bersama vWf menyebabkan trombosit mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit menyekresi ADP, serotonin, dan enzim-enzim lain yang membentuk tromboksan A₂. ADP dan tromboksan A₂ menyebabkan terjadi agregasi (penempelan satu sama lain molekul yang sama) sehingga menghasilkan sumbat trombosit (trombosit plug) (Guyton and Hall, 2007).

3.      Kaskade Koagulasi

Sumbat trombosit yang terbentuk masih bersifat sementara, untuk itu perlu dibentuk bekuan darah (thrombus). Dalam system koagulasi ini ada 3 jalur yang terlibat, yaitu jalur intrinsik, ekstrinsik, dan bersama (Ariningrum, 2009). Namun, yang paling mendominasi adalah jalur ekstrinsik karena jalur ini pada perdarahan yang hebat dapat menghentikan selama 15 detik saja dan faktor-faktor yang telibat pun sedikit. Sedangkan faktor intrinsik memerlukan waktu 1 – 6 menit utuk terjadi pembekuan. Sistem ini berakhir pada pembentukan fibrin (Guyton and Hall, 2007).

Darah kontak dengan kolagen

Jalur Ekstrinsik

Jalur intrinsik

                                                          

(Guyon and Hall, 2007)

4.      Sistem Fibrinolitik

Sistem ini merupakan rangakaian yang fibrinnya dipecahkan oleh plasmin menjadi produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan (Price and Lorraine, 2007). Dengan adanya sistem ini, maka bekuan darah tidak akan menyebar ke jaringan sekitar yang dapat menyebabkan trombosis. Namun, jika sistem ini berlebih, akan terjadi perdarahan. Untuk itu ada beberapa inhibitor untuk mencegah sistem fibrinolitik yang berlebih.

F. XIIa

Prekalikrein

 (Suharti, 2009)

C.    MENSTRUASI

Sejak lahir, ada banyak folikel primordial di bawah capsula ovarium (Ganong, 2008). Pada saat pubertas, hipofisis mulai menyekresi FSH dan LH untuk pematangan folikel menjadi folikel de Graaf (Guyton and Hall, 2007). Setelah folikel tersebut matang, akan robek dan mengeluarkan ovum di dalamnya (Ganong, 2008). Folikel yang robek tersebut menjadi banyak pembuluh darah dan membentuk corpus leteum dan menghasilkan sejumlah kecil estrogen dan progesteron yang terus meningkat. Hormon-hormon tersebut merangsang penebalan endometrium. kelenjar-kelenjar menjadi hipertrofi dan berproliferasi serta pembulub darah menjadi sangat banyak. Sampai pada hari ke 23, corpus luteum mulai beregresi. Hormon estrogen dan progesteron menurun drastis (Price and Lorraine, 2007). Oleh karena itu, dinding endometrium mengalami penipisan kembali. Terjadi nekrosis pada pembuluh darah di dalamnya. Hal tersebut menyebabkan perdarahan yang berbercak-bercak, yang bila menyatu menimbulkan aliran menstruasi (Ganong, 2008).

D.    TOMBOSITOPENIA

Trombositopeneia ditandai dengan perdarahan spontan, waktu perdarahan yang memanjang, serta PTT dan PT yang normal. Trombositopenia ini disebabkan oleh beberapa hal, yaitu:

1.      Penurunan produksi trombosit

-   Penyakit sumsum tulang generalisata

-   Gangguan selektif pada produksi trombosit

-   Megakariopoiesis yang tidak efektif

2.      Penurunan usia trombosit

-      Destruksi imunologik

-      Destruksi nonimunologik

3.      Sekuestrasi

-   Hipersplenisme

4.      Pengenceran

(Robbins et. Al., 2007).

E.     OBAT HEMOSTATIK

Obat hemostatik merupakan suatu bahan yang berfungsi untuk menghentikan aluran perdarahan (Dorland, 2006). Obat ini secara umum terbagi menjadi 2:

1.      Hemostatik Lokal

a.       Hemostatik Serap

Menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan atau memberi jala serat-serat yang mempermudah pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. Dengan kontak pada permukaan asing, trombosit akan pecah dan membebaskan faktor koagulsi.

b.      Astringen

Mengendapkan protein darah sehingga perdarahan dapat dihentikan.

c.       Koagulan

Memiliki dua cara kerja. Sebagai aktivator protrombin dan sebagai trombin, yang secara langsung menggumpalkan fibrinogen.

d.      Vasokonstriktor

2.      Hemostatik Sistemik

1. Faktor VIII dan cryoprecipitated antihemophilic factor

Untuk mengatasi perdarahan pada hemofili A dan pada pasien yang darahnya mengandung penghambat F. VIII

2. Kompleks Faktor IX

Mengandung F. II, VII, IX, dan X

3. Desmopresin

Meningkatkan F. VIII dan vWf

4. Fibrinogen
5. Vitamin K

Merangsang pengaktifan faktor koagulan yang dependent vit K (F. II, VII, IX, dan X)

6. Asam Aminokaproat

Menghambat plasminogen dan plasmin

7. Asam Traneksamat

(Gunawan et.Al., 2007)

BAB III

PEMBAHASAN

Seorang pasien datang dengan keluhan menorrhagia yang sudah berlangsung selama 2 minggu. Menorrhagia perlu dibedakan dengan hipermenorrhea. Menorrhagia merupakan perdarahan haid yang berlangsung lama atau berkepanjangan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kelainan pada uterus, kelainan darah, dan gangguan fungsional (Mansjoer, Arif. 2008) Sedangkan Hipermenorrhea adalah perdarahan yang berlebih. Jika melihat dari umurnya yang masih masa-masa produktif dan statusnya yang belum kawin, bisa dikatakan hal tersebut merupakan suatu keabnormalan.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan purpura pada paha. Keluhan tambahan yang muncul adalah perdarahan saat gosok gigi. Perdarahan saat gosok gigi dapat dialami oleh siapapun. Mengingat pembuluh darah pada gusi juga tipis, sedangkan gusi selalu kontak dengan makanan sehingga sering tejadi gesekan yang mengakibatkan trauma pada pembuluh darah. Begitu juga saat gosok gigi. Bulu-bulu sikat gigi yang tajam bisa melukai pembuluh di gusi sehingga terjadi ruptur. Namun bila pada orang yang normal, retak-retak pada pembuluh darah bisa langsung diperbaiki oleh trombosit.

Dari tanda-tanda dan gejala yang muncul bisa di duga penyakit ini berkaitan dengan sistem hemostasis. Lalu melihat riwayatnya yang tidak menderita sakit apapun, tidak panas, tidak ada trauma, dan tidak minum obat bisa diperkirakan penyebab tersebut adalah fakor dari dalam tubuh. Jika pasien tersebut panas kemungkinan ada semacam infeksi yang mepengaruhi timbulnya gejala tersebut. Sebelumnya tidak mengalami trauma, tapi ditemukan purpura. Trauma di sini yang dimaksud adalah suatu cedera (Dorland, 2006) karena adanya tekanan dari luar (Robbins, 2007). Hal tersebut menunjukkan purpura yang terjadi adalah akibat perdarahan spontan. Kemungkinan terjadi trauma kecil yang tidak disadari dan karna ada gangguan hemostasis, terjadi perdarahan. Obat pun tentu mempengaruhi terhadap sistem hemostasis. Obat seperti aspirin, indometasin, dan fenilbutazon dapat mengahambat agregasi dan reaksi pelepasan trombosit. Selain itu warfarin dapat mengahambat vitamin K.

Sekarang yang perlu dianalisis adalah faktor yang mana yang menimbulkan gangguan pada hemostasis. Pembuluh darah, trombosit, koagulasi, ataukah fibrinolisis yang berlebih. Purpura disebabkan oleh permeabelitas atau fragilitas pembuluh darah yang meningkat (Suharti, 2007). Tetapi jika trombosit normal, maka kerusakan tersebut bisa segera diatasi dengan pembentukan sumbat trombosit. Tapi bisa juga trombositnya memadai tetapi faktor koagulasi kurang atau sistem fibrinolisis yang berlebihan. Dari tes laboratorium didapatkan jumlah trombosit yang rendah. Hal tersebut menunjukkan kondisi trombositopenia. Dengan keadaan seperti ini jelas mengakibatkan gangguan dalam hemostasis, khususnya membentuk sumbat trombosit. Bila sumbat ini tak terbentuk atau hanya sedikit, maka proses selanjutnya juga akan terhambat. Pemeriksaan Hb juga menunjukkan kadar yang rendah. Padahal untuk wanita dewasa kadar normalnya adalah 12 – 16 g/dL (Nelson, 2000). Hal ini bisa disebabkan oleh perdarahan yang dialami oleh wanita tersebut.

Trombositopenia disebabkan oleh banyak hal dan mengakibatkan berbagai penyakit. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti pembuatan apusan darah tepi (jika didapatkan hitung trombosit yang rendah) kemudian pemeriksaan waktu perdarahan untuk perkiraan in vivo respons trombosit terhadap cedera vaskular terbatas (normal: 3 – 8 menit). Untuk pemeriksaan sistem koagulasi dapat dilakukan test PT (protrombin Time), PTT (Parsial Tromboplastin Time), dan TT (TrombinTime). Pada PT normalnya adalah 10 – 14 detik, jika memanjang berarti terjadi defisiensi faktor V, VII, atau X; protrombin atau fibrinogen. PTT memiliki waktu normal 30 – 40 detik, jika memanjang berarti terjadi defisiensi faktor V, VIII, IX, X, XI, XII, protrombin, fibrinogen, atau inhibitor didapat yang mengganggu jalur intrinsik. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai integritas jalur pembekuan intrinsik dan bersama. sedangkan TT untuk menilai defisiensi fibrinogen atau adanya hambatan terhadap trombin. TT memiliki waktu normal 14 – 16 detik. Pemeriksaan fungsi trombosit juga dapat dilakukan melalui tes agregasi trombosit, yaitu mengukur penurunan penyerapan sinar pada plasma kaya trombosit sebagai agregasi trombosit. Selain itu ada pemeriksaan fibrinolisis untuk memeriksa peningkatan aktivitas plasminogen dalam sirkulasi yang ditandai dengan memendeknya euglobulin clot lysis time (Suharti, 2007; Robbins et. Al., 2007).

Dokter tersebut memberikan obat hemostatik dan memberi pengantar untuk pemeriksaan laboratorium lanjutan. Penagntar tersebut bertujuan untuk dilakukannya test lab yang dapat menunjang diagnosis pasti. Mengingat test yang dilakukan juga tidak murah, maka dokter memberikan obat sementara sebelum dialkukan pemeriksaan. Obat hemostatik ada berbagai jenis dan diberikan sesuai dengan penyebab dari gangguan hemostasis tersebut tersebut. Karena belum dialakukan pemeriksaan lain untuk ditegakkan diagnosis pasti, untuk sementara doketr dapat memberikan obat yang memiliki fungsi pengganti trombosit. Biasanya berupa obat lokal.

 

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

A.    SIMPULAN

1.   Terjadi defisiensi atau kelainan pada salah satu pada pelaku hemostasis akan terjadi gangguan pada proses penghentian perdarahan.

2.     Trombosit sangat berperan dalam proses hemostasis sebagai pembentuk sumbat trombosit (trombosit plug) yang mempengaruhi proses hemostasis selanjutnya.

3.  Gejala-gejala yang dialami pasien timbul akibat defisiensi trombosit yang ditunjang dengan hasil laboratorium yang menunjukkan hitung trombosit yang rendah.

4.  Pasien mengalami trombositopenia dimana penyebab atau jenisnya belum bisa ditentukan karena pemeriksaan yang dilakukan belum bisa digunakan untuk menetapkan diagnosis pasti.

5.     Obat hemostatik diberikan sesuai dengan penyebab dari terjadinya gangguan hemostasis, bisa berupa lokal maupun sirkulasi.

B.     SARAN

1.   Untuk melakukan diagnosis pasti dari suatu penyakit diperlukan pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk penyakit tersebut.

2.      Pemberian obat sementara dapat diberikan untuk penanganan gejala yang timbul jika belum dilakukan tes laboratorium penunjang.

 DAFTAR PUSTAKA

Ariningrum, Dian. 2009. Hemostasis. Unpublished Paper Presented At Kuliah Blok Hematologi Fakultas Kedokteran UNS.

 Dorland, W.A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland-Edisi 29. Jakarta: EGC.

 Ganong, William F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

 Gunawan, Sulistia Gan et. Al. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

 Guyton, A.C., John E. Hall, 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

 Mansjoer, Arif et. Al. 2008. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi Ketiga. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.

 Nelson, Waldo et. Al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Volume 2. Jakarta: EGC.

 Price, Sylvia A and Lorraine M Wilson. 2005. Patofisologi Volume 2. Jakarta: EGC.

 Robbins, Stanley L et. Al. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Volume 2. Jakarta: EGC.

 Suharti, C. 2007. Dasar-Dasar Hemostasis. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.