Kanker Payudara

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG MASALAH

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu  penyakit neoplasma

yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of  Diseases (ICD) dengan kode nomor 174.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya.  Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari  150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya .

Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut.  Data  dari Direktorat  Jenderal  Pelayanan Medik  Departemen  Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.

Skenario

Seorang wanita 45 tahun, seorang pekerja di perusahaan batik dirujuk ke dokter ahli bedah dengan benjolan di payudara kirinya. Benjolan ini baru dirasakan 6 bulan terakhir makin bertambah besar dan kadang-kadang disertai nyeri.

Saat penderita di SMA pernah mengalami operasi tumor payudara kanan yang dinyatakan tidak ganas. Setelah operasi penderita disarankan oleh dokter untuk melakukan SADARI secara rutin. Terdapat riwayat keluarga, ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara. Suami penderita adalah perokok berat.

Pemeriksaan dokter didapati; benjolan pada mamae sinistra kuadran lateral atas terdapat perubahan gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk, retraksi puting susu dan teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir, dan tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya. Bekas operasi pada mammae kanan tidak tampak jelas. Pada pemeriksaan aksila kiri teraba benjolan berdiameter 1 cm yang tidak nyeri. Aksila kanan tidak didapati kelainan.

Dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang sebelum tindakan mastektomi kiri. Selanjutnya jaringan hasil operasi dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi untuk mendapatkan diagnosa pasti.

Hipotesis

Pasien tersebut menderita kanker payudara invasif.

B.     RUMUSAN MASALAH

1. Apa hubungan antara usia, pekerjaan, riwayat operasi tumor, dan riwayat keluarga terhadap penyakit yang diderita oleh pasien?
2. Apa yang menyebabkan timbulnya gejala dan tanda-tanda abnormal pada payudara kiri pasien?
3. Bagaimana patogenesis penyakit pasien berdasar anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik?
4. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk diagnosa pasti?
5. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan penyakit tersebut?

C.    TUJUAN

1. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi tumor.
2. Mengetahui karsinogenesis.
3. Mengetahui berbagai kelainan pada payudara.
4. Mengetahui kaitan faktor risiko terhadap kejadian kanker payudara.
5. Mengetahui pemeriksaan, penatalaksanaan dan pencegahan kanker payudara.

D.    MANFAAT

1.      Mampu menjelaskan patogenesis dan patofisiologi tumor.

2.      Mampu menjelaskan karsinogenesis.

3.      Mampu menjelaskan berbagai kelainan pada payudara.

4.      Mampu menjelaskan faktor risiko terhadap kejadian kanker payudara

5. Mampu menjelaskan pemeriksaan, penatalaksanaan dan pencegahan kanker payudara.

BAB II

STUDI PUSTAKA

A.    ANATOMI PAYUDARA

B.     KELAINAN PAYUDARA

Karsinoma payudara dibagi menjadi karsinoma yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan karsinoma yang sudah menembus membran basal (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

A.  Noninvasif

1.      Karsinoma duktus in situ (DCIS)

DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam seperti solid, kribriformis, papilaris, mikoropapilaris, dan clinging. Di setiap tipe mungkin ditemukan nekrosis. DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. DCIS jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau discharge puting payudara. Sel di tumor yang berdiferensiasi baik mengekspresikan reseptor estrogen dan yang lebih jarang, progesteron. Prognosis DCIS sangat baik, dengan lebih dari 97% pasien bertahan hidup lama.

2.      Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

Tidak seperti DCIS, memperlihatkan gambaran uniform. LCIS hampir selalu ditemukan tidak sengaja dan tidak seperti DCIS, tumor ini jarang membentuk metastasis serta tidak membentuk massa sehingga tidak mengalami kalsifikasi. Sepertiga perempuan dengan LCIS akhirnya menderita karsinoma invasif. Oleh karena itu, LCIS merupakan penanda peningkatan risiko timbulnya kanker di kedua payudara dan prekursor langsung bagi sejumlah kanker.

B.  Invasif

1.      Karsinoma duktus invasif (Not otherwise specified; NOS)

Adalah istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khususyang dijelaskan di bawah dan tidak menunjukkan bahwa tumor ini secara spesifik berasal dari sistem duktus. Sebagian besar (70-80%) kanker masuk ke dalam kategori ini. Kanker tipe ini biasanya berkaitan dengan DCIS, tetapi kadang-kadang ditemukan LCIS. Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respon demosplastik yang menggantikan lemak payudara normal dan membentuk massa yang lebih keras. Tepi tumor biasanya iregular, tetapi kadang-kadang menekan dan sirkumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di sepanjang saraf. Kanker tahap lanjut dapat menyebabkan kulit cekung (dimpling), retraksi puting payudara, atau fiksasi ke dindning dada. Sekitar dua pertiga tumor mengekspresikan reseptor estrogen atau progesteron.

2.      Karsinoma lobulus invasif

Terdiri atas sel yang secara morfologis identik dengan sel pada LCIS. Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau densitas pada mammografi, sebagian mungkin memiliki pola invasi difus tanpa respon demosplastik serta secara klinis tersamar. Karsinoma lobulus lebih sering bermetastasis ke cairan serebrospinal, permukaan serosa, ovarium, dan uterus, serta sumsum tulang dibandingkan dengan karsinoma duktus.

3.      Karsinoma medularis

Subtipe karsinoma yang jarang dan membentuk sekitar 2% kasus. Kanker ini terdiri atas lembaran sel besar anaplastik dengan tepi berbatas tegas. Selalu terdapat infiltrat limfoplasmasitik yang mencolok. DCIS biasanya minimal atau tidak ada.

4.      Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)

Juga merupakan subtipe yang jarang. Sel tumor menghasilkan banyak musin ekstrasel yang merembes ke dalam stroma di sekitarnya. Tumor ini sering bermanifestasi sebagai massa sirkumskripta dan mungkin sering disangka fibroadenoma. Secara makroskopis tumor biasanya lunak dan gelatinosa.

5.      Karsinoma tubulus

Jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba tetapi merupakan penyebab 10% karsinoma invasif yang berukuran kurang dari 1 cm yang ditemukan pada pemeriksaan penapisan mammografik. Pada mammografi, tumor biasanya tampak sebagai densitas iregular. Secara mikroskopis, karsinoma terdiri atas tubulus yang berdiferensiasi baik. Jarang terjadi metastasis ke kelenjar getah bening dan prognosis baik.

6.      Tipe lain

(Robbins, 2007)

C.    KARSINOGENESIS

1.      Multifactor

a.       Internal      : Genetik, Metabolisme, Hormonal, Immun.

b.      Eksternal   : Karsinogen, Diet, Hormon, Gaya Hidup.

2.      Multi hit

a.       Paparan terus-menerus

b.      Akumulasi lesi genetik

c.       Gangguan homeostasis

3.      Multi stage

a.       Inisiasi     : melibatkan mutasi genetik yang permanen dalam DNA

b.      Promosi   : proliferasi sel mutan

c.       Progresi   : heterogenitas sel karena mutasi tambahan

(Mudigdo, 2009;Sukardja, 2000)

D.    FAKTOR RESIKO KANKER PAYUDARA

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian kanker payudara (Gani, 1995) :
1. Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia relatif muda.
2. Anggota keluarga, kakak atau adik menderita karsinoma payudara.
3. Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara.
4. Penderita tumor jinak payudara.
5. Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun.
Pada laki-laki juga terdapat kelainan pertumbuhan misalnya Ginekomasti. Faktor kelainan pada kelainan ini adalah (R. Sjamsuhidayat, 1997) :
1. Pada pria usia lebih dari 65 tahun, terutama orang gemuk.
2. Penyakit hari, seperti kanker atau sirosis hati.
3. Karsinoma testis.
4. Tumor anak ginjal.
5. Pada hipertiroidisme.
6. Pada orang yang menderita kanker paru.
7. Pada pubertas.
8. Pada pemakai obat-obatan misalnya :
- Estrogen.
- Testoteron.
- Antihipertensi.
- Digitalis.
- Simetidin.
- Diazepam.
- Amfetamin.
- Kemoterapeutik kanker.

E.     METASTASIS

Sel Kanker dapat lepas dari gerombolan tumor induknya menyebar ke berbagai organ menimbulkan kanker sekunder atau anak sebar atau metastase. Penyebaran ini dapat melalui berbagai jalan, seperti:

1. Limfogen

Sel kanker menginvasi pembuluh limfe dan ikut aliran limfe masuk ke dalam kelenjar limfe dan tumbuh di situ menjadi anak sebar.

2. Hematogen Transluminal

Sel kanker menginvasi pembuluh darah (angioinvasi) dan ikut aliran darah ke organ yang letaknya jauh dan tumbuh di situ berupa nodus atau tumor sekunder.

3. Trancelomik

Misalnya pada kanker lambung, setelah mengnvasi serosa, sel kanker dapat lepas dari lambung dan menyebar melalui rongga peritoneum. Pada suatu tempat sel tersebut akan tersangkut dan tumbuh menjadi anak-anak sebar.

4. Iatrogen

Sel kanker dapat lepas dari tumor induknya karena manipulasi dari kita, seperti dipijat,-pijat, dioperasi, atau karena trauma, lalu menyebar.

(Sukardja, 2000)

F.     DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA

1.      Pemeriksaan Klinis

a.       Anamnesis

1)      Keluhan di payudara/ketiak dan riwayat penyakit

2)      Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis

3)      Faktor-faktor resiko

b.      Pemeriksaan Fisik

1)      Status generalis

Mencakup pemeriksaan keadaan umum penderita, seperti gizi, kesadaran, kesakitan, tanda vital,dll (Sukardja, 2000).

2)      Status lokalis

Mencakup lokasi tumor dalam organ (Sukardja, 2000).

2.      Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imanging

a.       Diharuskan

1)      USG (Ultrasonografi) payudara dan abdomen, menggunakan gelombang suara (Sukardja, 2000).

2)      Radiografi polos atau radiografi tanpa kontras (mammografi), untuk tumor 3 cm.

3)      Foto Toraks

b.      Optional

1)      Bone Scanning

2)      CT Scan

3)      MRI (Magnetic Resonance Imaging)

3.      Pemeriksaan Five Needle Aspiration Biopsy-sitologi

-          Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.

-          Belum merupakan Gold Standard.

4.      Pemeriksaan Histopatologis

-          Merupakan Gold Standar

-          Dilakukan dengan potong beku dan / parafin.

-          Bahan pemeriksaan:

a.       Core biopsy

b.      Biopsi eksisi

c.       Biopsi insisi

d.      Specimen mastektomi

e.       Pemeriksaan imunohistokimia, merupakan test tumor marker, yaitu CEA (Carcino Embryonic Antigen), MCA (Mucoid Like Carcino), reseptor hormon, seperti reseptor estrogen, progesteron (Sukardja, 2000).

5.      Pemeriksaan Laboratorium

(Gani, 1995)

G.    PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

1.      Operasi

Terapi untuk membuang tumor, memperbaiki komplikasi dan merekonstruksi defek yang ada melalui pembedahan.

2.      Radioterapi

Terapi untuk menghabcurkan kanker dengan sinar ionisasi. Kerusakan yang terjadi tidak hanya pada sel kanker saja, tetapi juga pada sel normal. Hanya saja kerusakannya tidak sebesar pada sel kanker.

3.      Khemoterapi

Terapi untuk membunub sel-sel kanker dengan obat-obat anti kanker yang disebut sitostatik.

4.      Hormonterapi

Terapi untuk mengubah lingkungan hidup kanker sehingga pertumbuhan sel-selnya terganggu dan akhirnya mati sendiri. Hanya dipakai untuk beberapa jenis kanker yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh hormon.

5.      Immunoterapi

Terapi untuk menguatkan daya tahan tubuh dan memperbesar kemampuan tubuh menghancurkan sel-sel kanker.

6.      Bioterapi

Terapi menggunakan produk biologi, seperti sitokin, interferon, anti angiogenesis, dsb.

7.      Terapi Lain-lain

a.       Elektrokoagulasi

Membakar sel-sel kanker menggunakanb alat listrik.

b.      Laser Surgery

Membakar sel-sel kanker dengan sinar laser.

(Sukardja, 2000)

H.    TINDAKAN PREVENTIF KANKER PAYUDARA

Prevensi adalah usaha untuk mencegah timbulnya kanker atau kerusakan yang lebih lanjut yang ditimbulkan oleh kanker itu.

Usaha itu ialah dengan:

1.      menghilangkan dan menghindari tubuh terhadap karsinogen

2.      mengobati lesi pra-ganas

3.      mengelola kanker dengan baik

1. Prevensi Primer

Usaha untuk mencegah timbulnya kanker dengan menghilangkan dan/ melindungi tubuh dari kontak dengan karsinogen dan faktor-faktor yang menimbulkan kanker.

Contoh prevensi primer untuk kanker payudara: menghindari karsinogen, melakukan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) sebulan sekali, dan hindari makanan yang berlemak.

Pencegahan primer pada dasarnya menyangkut 3 unsur utama yang dapat digambarkan dalam segitiga koordinasi pencegahan kanker berikut:

2. Prevensi sekunder

Usaha untuk mencegah timbulnya kerusakan lebih lanjut karena kanker itu dengan deteksi dini dan diagnosis kanker serta pengobatan dengan segera.

3. Prevensi Tertiair

Mencegah timbulnya komplikasi kanker. Hampir sama dengan rehabilitasi kanker.

BAB III

PEMBAHASAN

Dari kasus pada skenario diketahui identitas wanita berusia 45 tahun yang bekerja di perusahaan batik dirujuk ke ahli bedah karena benjolan di payudara kirinya yang makin membesar dan kadang-kadang nyeri sejak 6 bulan terakhir. Hasil anamnesis adalah riwayat penderita yang pernah mengalami operasi tumor jinak pada payudara kanan serta terdapat riwayat keluarga dimana ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara. Di lain hal, suami penderita adalah perokok berat.

Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapati: benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas terdapat gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk, retraksi putting susu, dan teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir dan tidak berbatas jelas dengan jaringan di sekitarnya. Aksila kiri teraba benjolan berdiameter 1 cm yang tidak nyeri.

Dari deskripsi kondisi pasien di atas, dimungkinkan pasien menderita karsinoma payudara. Alasan yang mendasarinya adalah:

1.      Terdapat beberapa faktor risiko pada penderita

a.       Usia

Dari studi epidemiologi, diketahui bahwa usia penderita tergolong usia dimana insidensi kanker payudara meningkat (30-50 tahun) (Lorraine M. Wilson, 2005). Tingginya insidensi kanker payudara seiring usia terjadi akibat akumulasi mutasi genetic dan mungkin juga penurunan kompetensi imunitas yang menyertai penuaan (Robbins dan Kumar, 200 )

b.      Lingkungan

Terdapat paparan zat karsinogen di lingkungan tempat penderita setiap hari bekerja. Etilen oxida sering digunakan di perusahaan tekstil dan senyawa ini merupakan zat karsinogen yang turut menjadi faktor risiko terjadinya kanker payudara. Sealin itu, suami penderita adalah perokok berat dan besar kemungkinan penderita menjadi perokok pasif. Dalam rokok terdapat beberapa zat karsinogen pemicu kanker, antara lain: benzoapiren (sebagai hasil dari pembakaran tembakau dalam suhu tinggi) dan senyawa nitroso yang terdapat dalam asap rokok (Robbins dan Kumar, 200 )

c.       Riwayat penyakit terdahulu

Faktor lain yang menyebabkan insidensi tingginya kanker payudara adalah riwayat penyakit tumor terdahulu. Apabila pengangkatan tumor jinak pada peyudara kanan penderita tidak bersih, sel-sel tumor yang masih tersisa sangat mungkin untuk tumbuh kembali (Lorraine M. Wilson, 2005).

d.      Riwayat keluarga

Adanya riwayat keluarga yang pernah menderita kanker payudara juga merupakan faktor risiko tingginya angka insidensi. Apabila ibu atau kakak perempuan pernah menderita kanker patudara, maka risiko terserang kanker payudara bagi penderita adalah 6 kali lipat (Lorraine M. Wilson, 2005). Insidensi neoplasma berkaitan dengan proses pengaturan pertumbuhan sel yang dikendalikan oleh gen-gen tertentu yang apabila terjadi mutasi pada gen-gen tersebut sel akan berproliferasi terus-menesrus dengan menghiraukan sinyal keseimbangan.

2.      Interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik

a.       benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas

Insidensi kanker payudara sedikit lebih sering pada payudara kiri daripada kanan dan 50% terletak di kuadran luar atas.

b.      perubahan gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk

gambaran seperti kulit jeruk atau Peau d’orange diakibatkan karena keterlibatan jaringan limfe dimana metastasis tumor menyumbat aliran limfe sehingga terjadi pembendungan cairan limfe yang terlihat seperti penebalan kulit di sekitar folikel rambut.

c.       retraksi puting susu

Kanker mengalami infiltrasi dan melekat pada kulit di atasnya sehingga kulit menjadi tertarik ke belakang.

d.      teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir, tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitar

benjolan ini menandakan massa abnormal yang terus berproliferasi dan solid karena mengalami fibrosis, sehingga benjolan teraba solid atau keras. Benjolan terfiksir karena tumor ini memiliki kecenderungan melekat ke otot pektoralis atau fasia pada dinding dada. Tumor tersebut memiliki satu tan da keganasan yaitu tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya.

e.       aksila kiri terdapat benjolan berdiameter 1 cm tidak nyeri

Benjolan ini kemungkinan besar merupakan akibat dari metastasis pada kelenjar limfe regional karena lesi yang terletak di tengah atau kuadran luar mula-mula akan menyebar ke kelenjar aksila. Tumor ini belum menginvasi saraf atau tulang dan belum cukup besar untuk mendesak jaringan sekitar sehingga tidak menimbulkan rasa nyeri.

Dari anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik keluhan pasien mengacu pada kanker payudara. Namun, untuk menetapkan diagnosa pasti dan penatalaksanaan perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya.

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

A.    SIMPULAN

1. Pasien menderita kanker payudara.
2. Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya kanker payudara pada pasien adalah usia, lingkungan, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat keluarga.
3. Kanker payudara yang diderita telah mengalami metastasis ke kelenjar limfe aksila.

B.     SARAN

Perempuan dengan faktor risiko terserang kanker payudara hendaknya berhati-hati terhadap paparan karsinogen di lingkungannya.

DAFTAR PUSTAKA

 Dorland, W.A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland-Edisi 29. Jakarta: EGC.

 Gani, W.T., 1995. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 25-50.

 Mudigdo, Ambar. 2009. Karsinogenesis. Unpublished Paper Presented At Kuliah Pengantar Blok Neoplasma Fakultas Kedokteran UNS.

 Robbins,Cotran,Kumar.2007. Buku Ajar Patologi-Edisi 7.Jakarta:EGC

 Sjamsuhidayat dan Wim de Joing, R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Revisi ed. EGC, Jakarta, 534-555.
 Sukardja, I Dewa Gede. 2000. Onkologi Klinik. Surabaya: Airlangga University Press.